一、从防范医疗纠纷发生认识病案书写的重要性（论文文献综述）
杨玉营[1]（2020）在《重组发展下医院病案管理的改进与优化 ——基于二级医院评审与三级医院筹建的研究》文中指出随着我国社会经济水平的不断提升,国家在医疗卫生方面获得了卓越的发展及进步,以及人们的法律意识不断的提升,对病案的需求逐渐的提高,不论是从病历归档的时效性,还是病案的质量,又或者是病案的复印、借阅都提出了更高的要求。在医院重组的过程中发现被重组院区与现有院区在病案管理上存在的差别,汇集两个院区的力量互相学习不断的提升,创建更优化的病案管理方式,为三级医院的筹建工作打下结实的基础。病案主要是用来记录患者的病史、患病时间、治疗情况及医嘱等详细医疗资料,病案的品质是体现医院单位科研技术、医疗水平、教学质量及管理工作的关键性依据,病历回收管理作为病案管理工作的第一步,也是其最基础的环节管理,其工作情况的好坏,对报表的失效、精准度和可靠性有着直接的影响。高质量的病案才能提炼出有价值的数据,供领导者参考和利用。目的:本研究主要通过对2017年7月-2019年6月两年期间病历回收时效性以及病历回收质量进行对比分析,以《二级综合医院评审标准（2012年版）》实施细则及指标为基础,以《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》实施细则及指标为要求,通过调查分析影响病历回收率以及病历回收质量的因素,以寻求有效的提高病历回收率和病历回收的质量的方法,后续将不断推广到病案管理的方方面面,以提升病案管理质量,为更好的快速的适应新院区的要求。方法:利用HIS系统中的病案管理系统,对南京市某二级医院从2018年7月到2019年6月一年时间里出院病人的病历回收时间进行了统计分析,对这一年时间里出院病人的病历按照《江苏省病历书写规范》以及《住院病历评分表》进行逐一审查,对各种指标进行分析,采用PDCA循环法、问卷调查法以及专家访谈法,对比分析采取PDCA循环前一年2017年7月-2018年6月的病历回收率及回收质量情况,通过SPSS20.0验证PDCA循环法可以有效的提升病历回收率及病历回收的质量。研究的具体方法包括:（1）对病案管理的回收和病案管理质量采用了PDCA循环的方法,逐渐提升病历回收率及病历回收质量。（2）文献复习法:在国内各大知名的搜索网站及文献数据库中,查阅、搜索国内外与病案品质管理及审核方法、成果有关的文献。（3）问卷调查法:对全院的住院医师、科室质控医师以及科室护士长和办公室护士进行问卷调查,下发130份问卷,回收123份有效问卷,住院医师49份,质控医师24份;护士长20份,办公护士30份。找出影响病历回收时效和病历质量的原因。（4）专家访谈法:对全院24个科室主任和大诊疗组的组长进行面对面的访谈,找出影响科室及时送交病历和病历质量的因素,以及需要科室主任及诊疗组组长及时沟通和解决的问题。结果:对比实施PDCA循环法前后病案回收率。结果发现,实施PDCA循环法前2017年7月至2018年6月平均病历3天回收率为41.18%,5天病历回收率为66.52%,7天病历回收率为78.20%,超7天的病历回收归档率为21.80%。实施后即2018年7月至2019年6月平均3天回收率为70.32%,5天病历回收率为88.87%,7天病历回收率为97.68%,仅有2.32%的病历超过7天回收。这实现了7天回收率达90%的目标,这为实现3个工作日归档率90%打下切实可行的基础。将实行PDCA循环法前与其之后的病历品质转变进行相应的比较,由2017年7月至2018年6月期间平均甲级病案率为76.50%到实施后一年平均甲级病案率为90.20%,乙级病案率由23.13%缩减为9.78%,丙级病案更为大大减少,由实施前的0.37%（77本）丙级病历减少为实施后0.02%（全年共5本）丙级病历。病历质量得到了较明显的提高。按照《住院病历评分表》进行评分,将病历主要含有首页、住院及出院记录、病程、检查、医嘱单和同意书几块,经过评分分析发现,病历的问题主要存在于病历首页、病程记录以及辅助检查和医嘱单三方面,这三方面占所有问题的80.42%。其中病历首页占37.02%,病程记录10.51%,医嘱及影响报告32.89%,其他问题只占所有问题的19.58%。结论:通过对比2017年7月至2018年6月期间与2018年7月至2019年6月期间病历的回收录以及病历回收的质量,发现PDCA循环法有利于提高病历回收录和病历质量。但距三级医院评审要求仍有较大差距,建议:进一步加强院内及院外的培训,不断提升医务人员的专业水平,尤其是思想认识,对病历重要性的认可;对工作方式进行革新,组建不断优化的质量管理班子,增强管理工作人员的热情及责任感;对工作所依据的机制进行相应的完善、确定相应的程序规范,分工明确,责任到人,奖罚分明,加大监管力度;外部信息设备的支持,根据各科室的要求不断的更新信息系统及硬件设备。
国家卫生计生委办公厅[2]（2016）在《国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知》文中研究表明国卫办妇幼发[2016]36号各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:为完善妇幼保健机构评审评价体系,促进妇幼保健机构加强自身建设与管理,我委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》和《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。为准确解读评审标准,我委组织制定了《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》和《二级妇幼保健院评
程新,楼婷,王颖莹[3]（2016）在《死亡病案抢救记录缺陷与防范》文中认为目的通过分析死亡病案医疗护理抢救记录,提高病案书写质量和减少缺陷,降低医疗安全风险。方法分析某院2014年5月-2015年5月共194份死亡病案医疗护理抢救记录,就抢救过程、生命体征的描述、医护记录情况等三个关键点进行分析。结果 194份病案共检出缺陷514处,抢救过程中书写记录不规范244例,占比47.47%,其中抢救人员姓名及职称、抢救起始时间、抢救药物剂量、浓度漏记最为严重;生命体征记录不全232例,占比45.14%;医护记录不一致38例,占比7.39%。结论死亡病案抢救记录缺陷较多,需加强培训和质控,规避安全风险。
宋琳琳,李娜,邢小丽,马晓蕾[4]（2016）在《强化防范医疗纠纷意识 改进病案质量管理》文中提出病案质量对医疗纠纷的鉴定起着举足轻重的作用,能有效地维护医患双方的合法权益。切实可行的举措包括:医院高度重视病案工作;院、科各级管理组织采取三级质量控制负责制;增强医务人员法律法规意识及与患者交流沟通的能力、建立健全病案管理制度等,从而有效提高病案质量,防范医疗纠纷,创建和谐医疗环境。
冷晶,钟秀宏[5]（2015）在《完善病案质控,提高护理管理质量》文中研究指明护理病案质量包括规范格式的外在质量和反映护理质量的内涵质量。分析护理病案中存在的问题及原因,提出不断完善病案质控的相关措施,以规范护理行为和提高护理管理质量。
李敏,张波[6]（2015）在《病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用》文中研究表明目的规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用。方法将本院2013年2014年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题。结果 2013年2014年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例（占6.9%）,病历书写质量存在缺陷。结论规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键。
宋琳琳,李娜,邢小丽[7]（2015）在《防范医疗纠纷、改进病案质量管理的新举措》文中研究指明病案质量对医疗纠纷的鉴定起着举足轻重的作用,能有效地维护医患双方的合法权益。切实可行的举措包括:医院高度重视病案工作;院、科各级管理组织采取三级质量控制负责制;增强医务人员法律法规意识及与患者交流沟通的能力、建立健全病案管理制度等,从而有效提高病案质量,防范医疗纠纷,创建和谐医疗环境。
马利峰,李凤君,苏亚楠,胡春荣[8]（2015）在《病案管理中发生医疗纠纷的原因与预防措施》文中认为病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,它客观、完整、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及病情最终转归,是医疗、教学、科研的基础资料,也是医学科学的原始档案材料。在我国社会主义市场经济完善中,人们的法制意识、自我保护意识及维权观念逐步增强,医疗纠纷事件不断发生,那么,病案作为医疗活动中的信息载体,临床医师必须客观、准确、真实、完整及规范的完成病案书写记录,加强病案质量管理,为处理医疗纠纷提供依据,从而保护医患双方的切身利益,对于解决和预防医疗纠纷的发生具有重要的意义。
刘杰,许固军,张烨[9]（2015）在《46例医疗纠纷病案质量分析》文中进行了进一步梳理目的探讨纠纷病案中存在的问题,提高病案书写质量,减少医疗纠纷发生。方法对某院2010年6月-2014年6月住院发生医疗纠纷案例46例的病案进行分析、总结。结果 46例医疗纠纷病案存在缺陷33例,其中医务人员未有效履行知情告知义务12例,占36.36%;三级医师查房制度落实不到位6例,占18.18%;病案书写不规范4例,占12.12%;病案记录不及时3例,占9.09%。结论规范病案书写和加强病案质量管理是减少医疗纠纷发生的有效途径。
阮鹤瑞,刘晓明,张晓英[10]（2014）在《病案中户口地址书写缺陷引起纠纷教训与对策》文中研究表明病案作为处理医疗纠纷的书证地位越来越受到社会各界的关注。病案中户口地址准确、真实、客观记录是医务人员责任心、基本素质、职业风险意识的具体体现。是落实《病历书写基本规范》,既是对病人负责,也是对医务人员自己负责的基本保障,规范书写每份病历,强化对病案书写重要性的认识,是有效防范和杜绝医疗纠纷发生重要保证。
二、从防范医疗纠纷发生认识病案书写的重要性（论文开题报告）
（1）论文研究背景及目的
此处内容要求：
首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。
写法范例：
本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。
（2）本文研究方法
调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。
观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。
实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。
文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。
实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。
定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。
定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。
跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。
功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。
模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。
三、从防范医疗纠纷发生认识病案书写的重要性（论文提纲范文）
（1）重组发展下医院病案管理的改进与优化 ——基于二级医院评审与三级医院筹建的研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 第一章 绪论 |
| 1.1 背景 |
| 1.2 研究目的与意义 |
| 1.3 研究内容 |
| 1.4 本研究相关概念的界定 |
| 第二章 资料来源与方法 |
| 2.1 资料来源 |
| 2.2 研究方法 |
| 2.3 技术路线图 |
| 2.4 PDCA循环具体实施步骤 |
| 第三章 结果与分析 |
| 3.1 病历回收归档情况 |
| 3.2 病案回收质量 |
| 3.3 病案管理的主要问题与挑战 |
| 3.4 工作优化改进与发展展望 |
| 第四章 讨论与建议 |
| 4.1 病历回收改进措施 |
| 4.2 病案回收质量改进措施 |
| 4.3 病案管理持续改进的建议 |
| 第五章 创新与不足 |
| 5.1 创新 |
| 5.2 不足 |
| 参考文献 |
| 文献综述 病案管理研究综述 |
| 参考文献 |
| 作者简介 |
| 致谢 |
| 附件 |
| 附件1:医院病案管理的改进与优化问卷调查问卷 |
| 附件2:住院病历质量评分表 |
| 附件3:病历回收归档制度 |
（3）死亡病案抢救记录缺陷与防范（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 2 结果 |
| 3 讨论 |
| 3.1 缺陷原因分析 |
| 3.1.1 抢救关键时间点一致性重视不够 |
| 3.1.2 死亡病案书写重要性缺乏认识 |
| 3.1.3 抢救记录书写要求不熟悉 |
| 3.1.4 法律意识风险意识淡薄 |
| 3.2 防范措施 |
| 3.2.1 医护记录的一致性 |
| 3.2.2 死亡病案书写的重要性 |
| 3.2.3 抢救记录书写的规范性培训 |
| 3.2.4 法律风险意识的教育 |
（4）强化防范医疗纠纷意识 改进病案质量管理（论文提纲范文）
| 1 病案管理中存在的问题 |
| 1. 1 病案首页中患者基本信息填写错误,不够全面或遗漏 |
| 1. 2 病历书写不及时 |
| 1. 3 病历无内涵 |
| 1. 4 记录不细致 |
| 1. 5 手术知情告知不充分,签字不及时 |
| 1. 6 病案借阅管理问题 |
| 1. 7 病案管理人员责任心不强 |
| 2 严格病案管理,预防医疗纠纷举措 |
| 2. 1 严格审核病人姓名、年龄及出生年月等基本信息 |
| 2. 2 医院重视病案工作 |
| 2. 3 采取三级质量控制负责制 |
| 2. 4 增强法律意识,提高自我保护能力 |
| 2. 5 加强医务人员和患者的交流沟通 |
| 2. 6 建立健全病案管理制度,提高病案管理人员素质 |
（5）完善病案质控,提高护理管理质量（论文提纲范文）
| 1 病案质量的重要性[1] |
| 1.1 病案质量与护理质量 |
| 1.2 护理病案质量与教学、科研 |
| 1.3 护理病案质量与法律纠纷 |
| 2 我院病案书写中存在的问题 |
| 3 我院病案书写中存在问题的原因分析 |
| 4 我院病案质量管理措施 |
| 4.1 提高病案书写人员的素质 |
| 4.2 加强科室质量管理 |
| 4.3 加强职能部门的质量管理 |
| 4.4 加强普法教育,增强医务人员的法律意识和自我保护意识 |
| 4.5 通过计算机建立病案管理系统,以提升管理质量 |
| 4.6 医院管理层重视病案质量 |
| 5 总结 |
（8）病案管理中发生医疗纠纷的原因与预防措施（论文提纲范文）
| 一、资料与方法 |
| 1. 一般资料。 |
| 2. 方法。 |
| 二、结果 |
| 三、病案管理中发生医疗纠纷原因 |
| 1. 病案书写不能按时按要求完成。 |
| 2. 病案内容书写不完整、不准确、不规范。 |
| 3. 规章制度不落实, 病案保管不当。 |
| 四、预防措施 |
| 1. 提高医务人员对病案质量重要性的思想认识。 |
| 2. 增强法律意识, 提高病案书写质量。 |
| 3. 完善管理, 制定病案管理制度。 |
| 五、结语 |
（9）46例医疗纠纷病案质量分析（论文提纲范文）
| 1资料与方法 |
| 2结果 |
| 3讨论 |
（10）病案中户口地址书写缺陷引起纠纷教训与对策（论文提纲范文）
| 1 案例情况 |
| 1.1 案例1: |
| 1.2 案例2: |
| 2 原因分析 |
| 2.1 法律意识淡化 |
| 2.2文化素养偏低 |
| 2.3 依赖质控心理 |
| 3 管理对策 |
| 3.1 提高法律意识 |
| 3.2 层层严把质量关 |
| 3.3 加强医患沟通能力 |
| 3.4 强化医护责任心 |
| 3.5 奖惩与责任挂钩 |
四、从防范医疗纠纷发生认识病案书写的重要性（论文参考文献）
- [1]重组发展下医院病案管理的改进与优化 ——基于二级医院评审与三级医院筹建的研究[D]. 杨玉营. 东南大学, 2020(01)
- [2]国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知[J]. 国家卫生计生委办公厅. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报, 2016(08)
- [3]死亡病案抢救记录缺陷与防范[J]. 程新,楼婷,王颖莹. 中国病案, 2016(06)
- [4]强化防范医疗纠纷意识 改进病案质量管理[J]. 宋琳琳,李娜,邢小丽,马晓蕾. 现代医院, 2016(04)
- [5]完善病案质控,提高护理管理质量[J]. 冷晶,钟秀宏. 医疗装备, 2015(17)
- [6]病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用[A]. 李敏,张波. 中国医院协会病案管理专业委员会第二十四届学术会议论文集汇编, 2015
- [7]防范医疗纠纷、改进病案质量管理的新举措[A]. 宋琳琳,李娜,邢小丽. 中国医院协会病案管理专业委员会第二十四届学术会议论文集汇编, 2015
- [8]病案管理中发生医疗纠纷的原因与预防措施[J]. 马利峰,李凤君,苏亚楠,胡春荣. 人才资源开发, 2015(08)
- [9]46例医疗纠纷病案质量分析[J]. 刘杰,许固军,张烨. 中国病案, 2015(02)
- [10]病案中户口地址书写缺陷引起纠纷教训与对策[J]. 阮鹤瑞,刘晓明,张晓英. 中国病案, 2014(11)